Zawał serca

Picture
Zawał serca jest jedną z najbardziej znanych i najbardziej dramatycznych postaci choroby wieńcowej, zwanej też chorobą niedokrwienną serca, charakteryzującej się niedostatecznym ukrwieniem (i co za tym idzie niedostatecznym zaopatrzeniem w tlen) serca, spowodowanym znaczącym zwężeniem (a niekiedy - zamknięciem) światła tętnic wieńcowych, odżywiających mięsień serca.

Zawał serca to martwica fragmentu mięśnia sercowego spowodowana jego przedłużającym się niedokrwieniem.

Objawy kliniczne ostrego zawału serca zostały po raz pierwszy opisane w 1910 r. przez Obrazcowa, a w 1912 r. dr H. B. Herrick skojarzył te objawy z zamknięciem tętnicy wieńcowej przez skrzeplinę. Dopiero jednak w 1980 r. prace de Wooda potwierdziły rolę zakrzepu w powstaniu zawału serca. W drugiej połowie lat osiemdziesiątych wieloośrodkowe, międzynarodowe badania kliniczne (GISSI-1 i ISIS-2) wykazały korzyści podawania leków trombolitycznych i aspiryny w leczeniu zawału serca.

Tak więc rozwój wiedzy o mechanizmach powstawania zawału, jego leczeniu i przebiegu zdrowienia po zawale serca to cały wiek mozolnych badań naukowych i obserwacji klinicznych. Z biegiem czasu zaangażowanie świata medycznego w badania nad chorobą wieńcową nie słabnie. Wprost przeciwnie - dane statystyczne ukazujące tę chorobę jako jedną z głównych przyczyn zgonów w cywilizowanym świecie zmuszają do poszukiwania coraz skuteczniejszych metod profilaktyki i leczenia zawału serca.

Patofizjologia zawału serca

Zawał serca, czyli martwica fragmentu mięśnia serca spowodowana niedokrwieniem, może mieć różne przyczyny. Za przeszło 85% wszystkich zawałów odpowiada zamknięcie tętnicy wieńcowej przez skrzeplinę. Powstanie skrzepliny jest inicjowane przeważnie przez pęknięcie blaszki miażdżycowej i uwolnienie z niej substancji prowokujących krzepnięcie krwi. Zawał występuje zwykle w miejscu unaczynionym przez tętnicę wieńcową o stosunkowo niedużych zmianach miażdżycowych. "Młode" blaszki miażdżycowe są niestabilne i łatwiej pękają. Dlatego stosunkowo często zawał jest pierwszym objawem choroby wieńcowej. Małe zmiany miażdżycowe nie ograniczają istotnie przepływu krwi przez tętnicę i pacjent nie ma bólów wieńcowych. W momencie pęknięcia blaszki i powstania w tym miejscu zakrzepu występuje ostra niedrożność tętnicy wieńcowej, powodująca martwicę mięśnia serca, czyli zawał.

Przeważnie nie daje się ustalić, dlaczego doszło do pęknięcia blaszki miażdżycowej. Czasami momentem prowokującym jest duży wysiłek fizyczny, innym razem stres emocjonalny lub przebyty uraz.

Inne, rzadsze mechanizmy ostrego zawału serca, to np. kurcz tętnicy wieńcowej, zatory, zapalenie tętnic wieńcowych, wady wrodzone naczyń wieńcowych, przyjmowanie kokainy. Zawały serca występują częściej wczesnym rankiem, co może być spowodowane większą skłonnością do agregacji (zlepiania się) płytek o tej porze doby i zwiększonym poziomem katecholamin. Konsekwencje niedokrwienia zależą od stopnia ograniczenia przepływu krwi przez dany obszar mięśnia oraz czasu trwania niedokrwienia.

Ograniczenie przepływu o 50-60% to niedokrwienie tolerowane. Przez długi czas zapasy substancji magazynującej energię komórkową (ATP) są prawidłowe i nie dochodzi do martwicy komórek, jednak mięsień nie kurczy się. Mówi się, że mięsień sercowy jest "zamrożony". Poprawa przepływu krwi w tym obszarze prowadzi do przywrócenia kurczliwości mięśnia. Ograniczenie przepływu wieńcowego o 60-80% można określić jako niedokrwienie krytyczne. W tym stanie zawartość substancji magazynującej energię (ATP) maleje proporcjonalnie do czasu trwania niedokrwienia. Poprawa przepływu nie później niż w 1.-2. godzinie niedokrwienia w przypadku ograniczenia przepływu o 80%, zaś przy przepływie ograniczonym o 60% nie później niż w 6.-12. godzinie zapobiega dalszej utracie ATP i martwicy mięśnia serca.

Zmniejszenie przepływu w tętnicy wieńcowej do 0-20% wartości normalnych to niedokrwienie letalne (śmiertelne) dla komórek tego obszaru. W ciągu kilkudziesięciu minut stężenie ATP spada do bardzo niskich wartości i rozwija się martwica mięśnia sercowego - zwykle obumieranie komórek rozpoczyna się w około 20 minut od początku niedokrwienia i narasta przez kolejne minuty, godziny..

Prawdy, półprawdy i nieprawdy o zawale serca

Picture

Zaburzenia pracy serca są niebezpieczne i wymagają interwencji lekarza. Najgroźniejszy jest zawał serca. Czy wiemy o nim wystarczająco dużo?


PRAWDA:

Aspiryna zażywana regularnie zmniejsza ryzyko zawału.

Podawana w małych dawkach i przyjmowana regularnie aspiryna wpływa na obniżenie krzepliwości krwi i może opóźnić moment całkowitego zamknięcia naczynia. Nie udowodniono jednak, aby przewlekłe przyjmowanie małej dawki aspiryny zmniejszało ryzyko wystąpienia zawału serca u pacjentów bez rozpoznanej choroby wieńcowej.

Miażdżyca sprzyja zawałowi serca.

Miażdżyca prowadzi do zwężenia tętnic, co zaburza przepływ krwi w obrębie naczyń tętniczych (obwodowych i wieńcowych). Wywołuje ją m.in. nieprawidłowa przemiana materii, zwłaszcza jeśli spożywa się za dużo pokarmów tłustych, co podnosi stężenie cholesterolu we krwi. Choć miażdżyca związana jest głównie z niewłaściwym odżywianiem, to przyczyniają się do niej też palenie papierosów, nadmiar alkoholu i brak ruchu.

Po zawale konieczne jest zażywanie specjalnych leków.

Najczęściej rzeczywiście tak jest. Zależy to od tego, w jaki sposób przebiegał sam zawał serca oraz jakie metody zastosowano w jego leczeniu, a także od tego, czy był poprzedzony chorobą wieńcową. Do leków zwykle stosowanych po zawale serca należą aspiryna (zmniejsza ryzyko powstania zakrzepu w naczyniu), statyny (leki obniżające stężenie cholesterolu) oraz beta-blokery (zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen oraz mają działanie antyarytmiczne).

W przypadku ataku serca należy szybko wezwać pogotowie ratunkowe.

Zarówno zawał serca, jak i zaostrzony przebieg choroby wieńcowej, nie dają się jednoznacznie zdiagnozować i leczyć bez użycia specjalistycznego sprzętu. A opóźnienie postawienia diagnozy bywa tragiczne w skutkach, dlatego szybkie wezwanie pogotowia jest konieczne. Czekając na przyjazd pogotowia, trzeba chorego ułożyć w wygodnej pozycji, uspokoić go oraz podać mu aspirynę.

PRAWDA/NIEPRAWDA:

Zawał serca wymaga natychmiastowego podania nitrogliceryny.

Lekarze często zalecają pacjentom z chorobą wieńcową, żeby zażywali profilaktycznie nitroglicerynę, np. przed podjęciem większego wysiłku fizycznego albo stresującą sytuacją lub rozmową. Ból w klatce piersiowej wywołany zawałem serca zwykle nie ustępuje jednak po podaniu nitrogliceryny.

Alkohol, papierosy i stres są przyczyną zawału.

Picie alkoholu, palenie tytoniu, uleganie stresowi, a także nadwaga czy otyłość nie są obojętne dla organizmu człowieka – mogą wpłynąć na powstanie i przebieg choroby wieńcowej. Pośrednio więc mogą być przyczyną zawału serca, który jest przecież ostrą postacią choroby wieńcowej.

Zawał może być wynikiem zakażenia bakteriami chlamydii.

Bakteriami chlamydii można zarazić się przede wszystkim podczas kontaktów seksualnych. Skutkiem zakażenia często bywają niebezpieczne infekcje moczowodu, cewki moczowej oraz szyjki macicy, które zagrażają ciąży i mogą prowadzić do bezpłodności. Samo zakażenie bakteriami chlamydii nie wywołuje zawału.

NIEPRAWDA:

Po zawale nie można już wrócić do poprzedniej aktywności zawodowej i rodzinnej.

Dobrze leczony i poddany właściwej rehabilitacji pacjent po zawale nie musi wcale zmieniać dawnego trybu życia. Wskazane tylko jest pozbycie się złych nawyków, które przyczyniły się do choroby. Większość chorych po przebytym zawale może powrócić do obowiązków rodzinnych i zawodowych. Oczywiście nie następuje to zbyt prędko, raczej stopniowo, po zakończeniu kilkufazowej rehabilitacji. Rozpoczyna się ona zwykle od ćwiczeń biernych i sadzania chorego po dwóch-trzech dobach od zawału, a kończy na ćwiczeniach kondycyjnych i rekreacyjnych – po roku od zawału. Regularna aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko kolejnego zawału serca.

Po zawale trzeba długo leżeć bez ruchu w szpitalu.

Obecnie lekarze zalecają w miarę szybkie uruchomienie aktywności pacjenta po zawale serca i poddanie go zajęciom rehabilitacyjnym. Oczywiście może to nastąpić dopiero po ustabilizowaniu jego stanu kardiologicznego, a więc na pewno nie w pierwszych dniach po zawale. Później aktywność fizyczna jest jak najbardziej wskazana, bo prowadzi do rozszerzenia naczyń wieńcowych.

Lekki zawał nie wymaga pobytu w szpitalu.

Zawał jest zawsze niebezpieczny dla zdrowia, nawet ten o ograniczonej wielkości. W każdym przypadku oznacza bowiem, że skończyły się możliwości kompensacyjne organizmu i wymagana jest energiczna i natychmiastowa interwencja lekarska w warunkach szpitalnych. Zdarza się, że ludzie nie zdają sobie sprawy z tego, iż przeszli zawał. Czuli się źle, dokuczały im bóle w klatce piersiowej, ataki duszności, ale później wszystko minęło, więc uznali, że to tylko chwilowa niedyspozycja. Dopiero badanie EKG wykazuje istnienie blizn pozawałowych w sercu. Taka osoba musi jak najszybciej podjąć leczenie specjalistyczne, bo atak serca może się powtórzyć i nie mieć tym razem lokalnego charakteru.

Trzeci zawał zabija.

Zgon może nastąpić zarówno przy pierwszym, jak i siódmym zawale serca – nie ma tu żadnej reguły. Znaczący wpływ na to, czy dojdzie do śmierci osoby, która dostała zawału, ma lokalizacja zamknięcia naczynia, a także obecność krążenia obocznego w sercu (są to naczynia istniejące w sercu, które otwierają się w stanach przewlekłego niedokrwienia jakiegoś obszaru w sercu i poprawiają w pewnym, nie zawsze wystarczającym, stopniu jego ukrwienie). U wielu osób zawał może też przebiegać bezobjawowo lub objawy są nietypowe, wtedy duże znaczenie ma jego prawidłowe rozpoznanie.

Zawał to tylko choroba starszych mężczyzn.

Zawał rzeczywiście często występuje u starszych mężczyzn, ale równie dobrze może dosięgnąć człowieka w każdym przedziale wiekowym, także osoby młode, nie tylko zresztą mężczyzn. Wiek nie stanowi więc – niestety – żadnej gwarancji, że zawał nie nastąpi, ani nie jest wyznacznikiem tego, że z pewnością do niego dojdzie.


Przeżyć zawał

O tym, czy pacjent przeżyje zawał i jak duże poczyni on w sercu spustoszenia, w największej mierze decyduje czas, jaki upłynie między początkiem bólu zawałowego a rozpoczęciem specjalistycznego leczenia. Nowoczesne metody leczenia zawału istotnie zmniejszają śmiertelność, ale tylko gdy jest możliwość, aby je zastosować. Czyli jeżeli pacjent odpowiednio szybko dotrze do szpitala. Wielu ludzi zawdzięcza im nie tylko dłuższe życie, ale i w dobrej sprawności fizycznej. Niestety, zdecydowana większość dramatów rozgrywa się daleko od szpitalnych oddziałów intensywnej opieki kardiologicznej.

Dlatego też coraz większą uwagę przywiązuje się do zwiększenia efektywności postępowania w fazie przedszpitalnej ostrych stanów kardiologicznych. Sytuację w tej dziedzinie może poprawić usprawnienie działania służb pomocy przedszpitalnej, poprawa wyszkolenia załóg ambulansów, zwiększenie możliwości ich działania poprzez lepsze wyposażenie w leki i sprzęt. Wciąż jednak największym problemem pozostaje czas. Specjalistyczne działania o niewątpliwej skuteczności podejmuje się zbyt późno po wystąpieniu objawów objawów, co wpływa niekorzystnie na ich skuteczność.

Wszystkie analizy, które przeprowadzono w Europie, przyniosły taki sam rezultat - do opóźnienia terapii najbardziej przyczynia się sam pacjent i jego otoczenie. Łączny przeciętny czas od wezwania pomocy do dotarcia ambulansu, a następnie transportu do szpitala jest znacznie krótszy niż przeciętny czas od początku niepokojących objawów do wezwania pomocy. Przyczyną takiej niepokojącej sytuacji jest często mechanizm wyparcia polegający na lekceważeniu objawów zawału ("to na pewno przeziębienie") lub racjonalizacji ("to nic strasznego, pójdę jutro do lekarza, przepisze mi leki i wszystko przejdzie"). Niestety, zbyt często otoczenie chorego ulega takiemu rozumowaniu. Ileż to razy słyszy się od zapłakanej rodziny pacjenta przywiezionego w bardzo ciężkim stanie: "Nie zgadzał się na wezwanie karetki, a my nie nalegaliśmy, bo nie chcieliśmy go denerwować". A przecież w ten sposób można niechcący przyczynić się do śmierci bliskiej osoby... Im bardziej dramatyczne są pierwsze objawy, im silniejszy ból wieńcowy, im gwałtowniej narasta, tym szybciej musi nastąpić decyzja o wezwaniu pomocy.